Prosimy o uzupełnienie poniższego formularza w celu zgłoszenia zapotrzebowania na dokumenty. Pogrubione pola są wymagane.

Nazwisko i imię:

Nazwisko panieńskie (pod którym było zatrudnienie):

Nazwa zakładu pracy:

Okres zatrudnienia:

Rodzaj wnioskowanych dokumentów:

Adres e-mail:

Telefon kontaktowy:

Adres do korespondencji (pod który wysłane zostaną dokumenty):

Ulica i numer domu:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Dodatkowe informacje i uwagi:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu w celach realizacji wniosku i ewentualnego kontaktu przez administratora danych - Archiwista sp. z o.o. z siedzibą w Teresinie, ul. 1-go Maja 45.

Akceptuję obowiązujący Cennik* zgodny z art. 51 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2011 r., Nr 123, poz. 698 z późń. zmianami) oraz rozporządzeniem Ministra Kultury z dnia 10 lutego 2005 r. (Dz. U. z 2005 r., Nr 28 poz. 240) w sprawie określenia maksymalnej wysokości opłat za sporządzenie odpisu lub kopii dokumentacji o czasowym okresie przechowywania.

*Cennik dostępny pod wskazanym adresem.