Prosimy o uzupełnienie poniższego formularza w celu zgłoszenia zapotrzebowania na dokumenty. Pogrubione pola są wymagane.

    Nazwisko i imię:

    Nazwisko panieńskie (pod którym było zatrudnienie):

    Nazwa zakładu pracy / przychodni / uczelni:

    Okres zatrudnienia / wizyty lekarskiej / nauki:

    Rodzaj wnioskowanych dokumentów:

    Adres e-mail:

    Telefon kontaktowy:

    Adres do korespondencji (pod który wysłane zostaną dokumenty):

    Ulica i numer domu:

    Miejscowość:

    Kod pocztowy:

    Dodatkowe informacje i uwagi:

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu w celach realizacji wniosku i ewentualnego kontaktu przez administratora danych - Archiwista sp. z o.o. z siedzibą w Teresinie, ul. 1-go Maja 45.

    Akceptuję obowiązujące Cenniki*:
    1. zgodny z art. 51 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164 oraz z 2025 r. poz. 1173) oraz rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 3 lutego 2026 r. (Dz. U. z 2026 r. poz. 138) w sprawie maksymalnej wysokości opłat za sporządzenie odpisu lub kopii dokumentacji o czasowym okresie przechowywania.
    2. usług dodatkowych nieobjętych ww. cennikiem.

    *Cennik dostępny pod wskazanym adresem.